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Anamnese

Anamnesebogen

Wir bieten Ihnen den Service, bereits vor Ihrem ersten Besuch bei uns, den erforderlichen Anamnesebogen online auszufüllen, also genau dann, wenn es für Sie am besten passt. Bitte füllen Sie einfach den folgenden Bogen online aus. Wir melden uns anschließend sobald wie möglich, um mit Ihnen den für Sie passenden Termin zu vereinbaren.

Wir stellen Ihnen den Anamnesebogen online bereit, sodass weder Sie noch wir ihn ausdrucken müssen. So sparen wir Papier und Zeit und können Ihre Daten direkt in Ihre digitale Patientenakte übertragen. Die Übertragung Ihrer sensiblen Daten erfolgt selbstverständlich verschlüsselt.

    Patientendaten

    JaNein

    JaNein

    Gesundheitsfragen

    Leiden Sie unter Allergien?*

    Wenn ja welche?

    Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?*

    Wenn ja welche?

    Rauchen Sie?*

    Wenn ja, wieviele Zigaretten täglich?

    Bestehen Grunderkrankungen?*

    Wenn ja, welche?

    Wird oder wurde bei Ihnen eine Therapie mit Bisphosphonaten durchgeführt?*

    Sind Sie auf eine Endokarditisprophylaxe angewiesen?*

    Nehmen Sie Blutverdünner?*

    Für Frauen: besteht eine Schwangerschaft?

    Besteht oder bestand eine der folgenden Erkrankungen:

    Zahnärztliche Fragen:

    Bestehen akute zahnmedizinische Beschwerden?*

    Bestehen Beschwerden des Kiefergelenks (Knacken oder Reiben)?*

    Sind Sie mit dem Aussehen Ihrer Zähne (z.B. Zahnfarbe, Zahnstellung) zufrieden?*

    Sind bei einem zahnärztlichen Eingriff schon einmal Komplikationen aufgetreten?*

    Zu welchen Zeiten sind Termine bei Ihnen am besten möglich?

    Einwilligungen

    Bei allen mit einem * gekennzeichneten Feldern handelt es sich um Pflichtfelder.

    Wenn Sie uns Ihre Angaben über das Anamneseformular zukommen lassen, werden diese inklusive der von Ihnen dort angegebenen Kontaktdaten zum Zweck der Bearbeitung Ihrer Anfrage und für den Fall Ihrer Behandlung bei uns gespeichert. Diese Angaben sind rein freiwillig und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Sie werden ohne Ihre Einwilligung nicht an Dritte weitergegeben. Mit Versenden des Formulars geben Sie dazu Ihr Einverständnis, welches Sie jederzeit und für die Zukunft widerrufen können.